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KYONGGI UNIVERSITY
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단체보험

업무개요

 
교직원의 복지를 증진을 위하여 사망, 상해 및 질병에 대한 단체보험 가입.
 

업무 흐름도

  1. 가입내역 협의 (노조)
  2.  
  3. 설계
    의뢰
  4.  
  5. 보장내역합의
    (노사협의회)
  6.  
  7. 보험
    가입
  8.  
  9. 가입자 변경(3,9월)
  10.  
  11. 사유발생시
    업무대행

업무내용

  • 노조와 단체보험의 보장내역 협의
  • 협의된 내용에 따라 설계하여 가입 대상 보험을 결정
  • 설계를 노사협의회의 승인을 받음
  • 가입대상자 명단을 제공하고 가입
  • 대상자가 퇴직이나 신규 입사로 인해 변동이 생기면 이를 변경 처리
  • 지급사유가 발생하면 이를 대행하여 처리

청구안내

  • 질병 : 입원을 개시하여 발생되는 의료비용 보상
  • 상해 : 입원 및 통원치료비용 보상

보험금청구 문의 및 상담

  • KB손해보험 02-6900-5139(2015년6월24일부 사명변경 (구)LIG손해보험)
    • FAX : 0505-138-7751
    • 주소 : (135-550) 서울시 서초구 서초동 1338-12 한화금융프라자 7층 성기현
    • 교직원 단체상해보험 보장 내역
교직원 단체상해 보장내역
구분 보장명 지급방법 보험가입금액/보상한도액
의료비지원부문 질병입원의료비 실비 최고 3천만원
상해입원의료비 실비 최고 5백만원
상해외래의료비 실비 최고 25만원
상해처방조제의료비 실비 최고 5만원
고액질병 위로금부문 암진단비 정액지급 최고 2천만원(기타암20%)
뇌혈관질환진단비 정액지급 1천만원
허혈성질환진단비 정액지급 1천만원
사망/재해 위로금 부문 상해 사망시 정액지급 5천만원
상해 휴유장해시 정액지급 최고 5천만원
일반사망시 정액지급 5천만원

※ 보험금청구서는 총무팀홈페이지 자료실
(NO.3731 교직원 단체상해보험 보험금 청구 안내(2013)) 첨부자료에서 down 받아 사용 하시기 바랍니다.

보험금 지급사유별 첨부 서류

 1. 공통서류

    - 보험금청구서

    - 피보험자(또는 법정상속인) 명의의 통장사본

    - 피보험자 신분증 사본

    - 재직증명서

 2. 사망

    - 사망진단서 또는 사체검안서, 사고증명서 (교통사고사실확인원 등)

    - 사망신고 된 제적등본과 기본증명서, 가족관계증명서

    - 상속인의 신분증, 인감증명서(법정상속인)

    - 사망시 법정상속인이 다수인 경우 대표자가 보험금을 수령할 경우 : 위임장

 3. 상해휴유장해

    - 후유장해진단서(입원 또는 치료병원), 다만 운동장해의 경우 AMA식 장해진단서

    - 사고증명서 (교통사고사실확인원 등)

    - 장애인복지법상의 장해 진단서는 해당되지 않음

 4. 특정질병(암/뇌졸중/급성심근경색) 진단

    - 진단서

    - 인감증명서(피보험자본인) 3부, 위임장(별도양식)

    - 암의 경우 조직검사결과지 및 방사선판독지

    - 뇌졸중의 경우 뇌 CT 또는 MRI검사결과지

    - 급성심근경색의 경우 심장초음파 및 심전도 검사 결과지

 5.입통원의료비

    - 입원의료비 : 진단서, 진료비영수증

    - 통원의료비 : 진단서, 진료비영수증 및 약국발행 영수증

보장 유형별 주요내용

입원의료비

 

1. 보장내용

보장내용
지 급 사 유 지 급 금 액
질병 또는 상해로

병원에 입원하여 치료를

받고 입원의료비가

발생한 경우.

○ 질병 또는 상해로 인한 입원시 1사고당

    (질병 3천만원, 상해 5백만원 한도)로 본인이 부담한 의료실비의

     90%를 보장합니다.

    - 단, 자기부담금은 연간 200만원 한도입니다.

    - 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료차액중 50%

      (1일 10만원 한도) 보상합니다.

    예) 2인실 사용시 10만원 한도 내에서 50%보장

○ 의료실비는 국민건강보험의 비급여 본인부담금도 보상하기에

    MRI,CT, 초음파, PET, 식대, 선택진료료 등을 포함합니다.

    그러나, 상해 또는 질병의 치료와 직접관계 없는 제 비용은

    보상해 드리지 아니합니다.

 

주) 1. 입원의료비는 입원을 필수조건으로 합니다. 따라서 입원하지 않고 발생한 의료비용은

         보상받을 수 없는 점을 꼭 유념하시기 바랍니다.

     2. 입원의료비 중복보상에 대한 입증책임은 KB손해보험에 있으므로, KB손해보험에서 타보험사의

         가입사항을 밝히지못하면 보험금지급의무를 면할수가 없습니다.

※ 동 내용은 약관에서 요약 발췌하였으므로 면책사항 등 자세한 내용은 약관 참조

 

2. 입원의료비 보장의 구체적 보상방법

   (1) 보상의 최우선 전제조건 → 보험 개시일 이후의 치료 목적의 입원

        ☞ 보험금 산정기준 : 병원에서 치료받은 후, 급여 및 비급여 각 항목이 기재된

            입원(퇴원)영수증 상의 입원치료실비를 기준으로 합니다.

       예) 입원 전 MRI를 촬영한 결과 입원을 필요로 하는 진단이 나왔을 경우, MRI를 촬영한 당일 날 입원하여야 MRI 촬영

            비용이입(퇴)원영수증에 포함되어 입원의료비 보험금 지급대상이 되며, MRI를 촬영한 후 일정기간(하루라도)이 지나면

            비록 MRI 촬영과 입원치료가 아무리 밀접한 관계가 있다 하더라도 통원의료비로 계산되어 입원의료비 지급대상에서

            제외됩니다.

   (2) 보상하는 상해 또는 질병의 종류와 보상방법

        ☞ 보험금 지급대상 : 모든 종류의 상해와 질병(출산제외)을 대상으로 합니다.

        ☞ 보 상 기 준 : 서로 다른 재해 또는 질병으로 입원치료를 받았을 경우에는 각 재해 또는 질병별로 1,000만원 한도로

                              본인부담금의 90% 보상합니다.

   (3) 보상하지 아니하는 경우

        1) 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 단순한 질환

            ☞ 단순한 피로 또는 권태, 주근께, 딸기코 등

            ☞ 단순 코골음

        2) 신체의 필수 기능 개선이 아닌 성형수술, 사시교정, 시력교정술 등

        3) 질병 또는 재해의 치료를 직접목적으로 하지 않는 건강검진, 예방접종, 구취제거 등

        4) 건강보험 급여시책 요양급여로 인정키 어려운 진료행위

            ☞ 인공수정

            ☞ 치과의 보철(보철재료 및 기공료 포함). 그러나, 구강 내의 질환(재해 포함)으로 입원치료를 받아 발생한 약제,

                입원비, 식대 등은 보험금지급 대상입니다.

        5) 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우

            ☞ 한방물리요법(온열요법 등), 한방생약제제

            ☞ 한방의 경우에는 위 두 가지 치료법과 처방을 제외한 치료를 목적으로 입원하여 발생한 한약조제(보신용제외),

                침술, 입원비, 식대 등은 보험금 지급대상입니다.

        6) 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험,

           사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩

        7) 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는

           시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여드립니다)

        8) 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승

        9) 정신과질환 및 행동장애(F04~F99)10)

      10) 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)

      11) 피보험자의 임신,출산(제왕절개를 포함합니다),산후기로 입원한경우(O00~O99)

      12) 선천성 뇌질환(Q00~Q04)

      13) 비만(E66)

      14) 비뇨기계 장애(N39, R32)

      15) 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에해당하지않는부분(I84, K60~K62)

      16) 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한

           HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다)

 

* 기타 보상하지 않는 손해는 2010.4.1일 개정된 실손의료비 약관에 따릅니다.

 

   (4) 건강보험이외의 법률에 의해 영위되는 보험과의 관계

        ☞ 의무보험과의 관계 : 대한민국 국민이 재해 또는 질병으로 병원에서 치료를 받을 경우 해당 치료비를 최우선하여

            보상하는 공적보험제도가 사고의 원인에 따라서 건강보험, 산재보험(공무원연금보험포함), 자동차보험으로 나뉘며

            각보험들은 의료비 지급방식에서 조금씩 차이가 있음

        ☞ 입원의료비 지급기준 : 위 세가지 공적보험에서 보상하지 아니한 부분에 대하여 약관에서 정한 방식(실 본인부담금의

            40%)에 따라 보상함

 

(도표)

 
입 원

의료비

손해보험사(LIG손해보험) 입원의료비 부담
국민건강보험 부담 산재보험 부담 자동차보험 부담

주) 위 4가지 보험간 중복보상은 없음

 

   (5) 보상기간

        ☞ 동일 질병 또는 상해로 인한 입원의료비를 최초 입원일로부터 365일까지(최초입원일을 포함)보상, 다만 최초 입원일로

            부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 90일간의 보상제외기간이 지나야 새로은 상해 또는 질병으로 보아 다시 보상가능

        ☞ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보험기간 종료일로부터

            180일까지(보험기간 종료일 제외)보상, 다만 이 경우 위 조항은 적용하지 아니함

 

통원의료비

1. 보장내용

보장내용
지 급 사 유 지 급 금 액
상해로 병원에 통원하여

치료를 받고 통원의료비가

발생한 경우

○ 1일당 25만원 한도로 본인이 부담한 비용

    - 급여 중 본인부담의료비와 비급여부분의 본인부담의료비

    - 보상한도액

      외래 : 25만원 한도 / 처방·조제 : 5만원 한도

    - 자기부담금 :

       외      래 : 의원 1만원, 병원 1.5만원, 종합전문병원 2만원 공제

       처방조제 : 약제비 1건당 8천원공제

○ 1사고당 외래 180회, 처방전 180건 한도로 보상

○ 건강보험을 적용받지 못한 경우(예:자동차보험) 발생한

    통원의료비 본인부담금의 40%해당액을 지급

한방.치과의 경우 급여 본인부담금에 한해 보상

 

※ 당 실손의료비 보장의 적용에 있어 야기되는 진료수준 및 용어해석상의 모든 문제는 관계법령 및 감독관청 규정, 약관에 정하는 바에 따릅니다.

 

 

담당 : 정민자 (☎ 031-249-8795/ FAX 031-243-2194)

교직원단체상해보험 약관